Une épicrise est un extrait d'un dossier médical. Il affiche toute la dynamique de l'état et du traitement du patient pendant la période de séjour dans un établissement médical. Epicrisis peut être mis en scène, déchargé, transférable, post-mortem et post-mortem.
Instructions
Étape 1
Lorsque le patient est hospitalisé pendant une longue période, remplissez un jalon épicrise tous les 10 à 14 jours. Indiquez-y la date et l'heure d'admission du patient, ses plaintes. Décrivez les détails des antécédents médicaux, c'est-à-dire comment et quand le patient est tombé malade, comment son état a changé depuis le début de la maladie jusqu'à l'admission à l'hôpital. Ensuite, présentez les données obtenues lors de l'examen et de l'examen de laboratoire et instrumental. N'incluez que les données qui appuient votre diagnostic. Notez le traitement que le patient reçoit. Terminez le jalon épicrise avec une description du futur traitement pour le patient.
Étape 2
Lorsque le patient sort de l'hôpital, remplissez la lettre de sortie. Commencez-le en précisant la date d'admission et la date de sortie. Ensuite, comme dans l'épicrise mise en scène, indiquez les plaintes à l'admission, les antécédents médicaux, les données d'examen et le traitement. Si le patient a été opéré, indiquez le nom de l'opération. Terminez le résumé du congé par les mots que l'état du patient s'est amélioré à la suite du traitement. Notez les recommandations que vous avez données au patient à la sortie (médicament, observation par le médecin généraliste, etc.).
Étape 3
Lors du transfert d'un patient d'un service à un autre au sein d'un même établissement médical ou d'un hôpital à un autre, émettre un transfert épicrise. Écrivez-le de la même manière que vous l'écrivez. Terminez l'épicrise par une explication du motif du transfert.
Étape 4
En cas de décès du patient au cours du traitement, délivrer une épicrisis post mortem. Y refléter les plaintes lors de l'admission, les antécédents médicaux, les données des examens et des études de laboratoire et instrumentales, la dynamique de la détérioration. Ensuite, décrivez la cause et les circonstances du décès. Complétez l'épicrise post-mortem avec un diagnostic clinique post-mortem détaillé.
Étape 5
L'épicrise pathologique est renseignée après ouverture par un pathologiste. Il décrit le mécanisme de la mort d'un patient donné (thanatogénèse). Les données des études intravitales et les données obtenues lors de l'autopsie sont comparées. L'épicrise post-mortem se termine par un diagnostic post-mortem détaillé.
